Formulaire simplifié pour les manifestations accessibles au public

Formulaire d’origine réalisé par le service de Planu Zonal sur base du modèle de la DG Centre de Crise/SPF intérieur.

Formulaire à faire parvenir au plus tard 45 jours avant la date de la manifestation à l’administration communale du lieu de la manifestation.

Adresse : WANZE - sis Ch. de Wavre 39, 4520 Wanze - Courriel : service.secretariat@wanze.be

Toute demande qui ne sera pas introduite dans les délais impartis ou qui serait incomplète pourra être refusée d’office.

Zone de police Meuse-Hesbaye : ☐ Amay ☐Engis ☐Saint-Georges ☐ Verlaine ☐ Villers-le-Bouillet ☐ Wanze

Informations générales concernant l’évènement

Nom de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Descriptif	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date et heure du début de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
Date et heure de fin de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
Adresse de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Identité du propriétaire ou ayant droit	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nature de l’évènement (cochez plusieurs cases si nécessaire)
☐Bal sous chapiteau ☐Bal en plein air ☐Bal dans une salle ☐Souper / diner ☐Soirée dansante ☐Fête locale	☐Balade / randonnée - si pas pédestre, précisez : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐Marché local ☐Marché de Noël	☐Grand feu ☐Divertissement extrême ☐Fête des voisins ☐Spectacle / théâtre ☐Braderie / brocante	☐Exposition ☐Compétition sportive ☐Cortège / carnaval ☐Concert / festival ☐Feux d’artifice
☐Autre, à préciser ici : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Les courses cyclistes et sports moteurs font l’objet d’une demande particulière et d’un formulaire adapté -> contactez votre commune
Type de lieu ?	☐En plein air ☐En lieu clos et couvert	☐Sur terrain privé ☐Sur domaine public	☐Sur la voie publique

Données de l’organisateur

Statut de l’organisateur
☐Autorité publique	☐Personne physique	☐Personne morale	☐Association de fait
☐Autres, précisez : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Numéro de TVA (si pertinent)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Nom + Prénom	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
N° Registre national	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone mobile (GSM)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
E-mail	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
+2ème mail si nécessaire	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nom de la personne morale	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Siège social	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Qualité statutaire du demandeur	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Site Web de l’organisateur ou évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Médias sociaux (FB, Twitter, Instagram,…)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Public attendu – programme détaillé

En cas d’évènements sur plusieurs jours, indiquez le nombre total de personnes présentes prévues par jour, les plages horaires et notamment si un pic de fréquentation est prévu
Date et heures	Type d’évènement	Nombre de personnes attendues	Responsable sur place + GSM (contactable)
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Dynamique du public	☐Assis/statique	☐Dynamique	☐Debout/calme	☐Déambulant
Type de public	☐Enfants<12 ans	☐12/18 ans	☐Adultes	☐Seniors
Présence de PMR	☐Oui ☐Non
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Dynamique du public	☐Assis/statique	☐Dynamique	☐Debout/calme	☐Déambulant
Type de public	☐Enfants<12 ans	☐12/18 ans	☐Adultes	☐Seniors
Présence de PMR	☐Oui ☐Non
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Dynamique du public	☐Assis/statique	☐Dynamique	☐Debout/calme	☐Déambulant
Type de public	☐Enfants<12 ans	☐12/18 ans	☐Adultes	☐Seniors
Présence de PMR	☐Oui ☐Non

Animation musicale

Type d’animation	☐Professionnel ☐Amateur
Nom du groupe/DJ	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Responsable animation (nom prénom)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone mobile (GSM)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Matériel utilisé	☐Pont suspendu	☐Scène/podium	☐Artifices/pyrotechnie
Utilisation d’un sky tracer/laser*	☐Oui* ☐Non
*Une demande d’autorisation devra être introduite auprès de la Direction du Transport aérien, rue du Progrès 80 Bte 5, 1030 Bruxelles. Formulaire téléchargeable sur www.police.be/5294

Assurance RC (responsabilité civile)

Nom de la compagnie d’assurance	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
N° de contrat / de police	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Boissons

Type de contenant	☐Verres	☐Gobelets jetables	☐Gobelets réutilisables
Type de boissons alcoolisées (bières, vin, ….)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Mobilité

Description (Décrire la situation en termes de mobilité ainsi que vos souhaits)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Demande de mesures spécifiques en matière de circulation	☐Oui ☐Non Cette demande est obligatoire si des déviations sont nécessaires. A introduire via votre administration communale et concrétisée par un arrêté de police Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Demande de matériel de prêt ou location (barrières, panneaux,… )	☐Oui ☐Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Y-a-t-il des parkings prévus ou à prévoir ? Précisez	☐Oui ☐Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Evaluation du risque (D1 : pompier, D2 : aide médicale urgente)

Risques : ☐Chauffage ☐ Gaz ☐ Electricité ☐ feu/barbecue ☐ feux d’artifices ☐Food-truck/friture ☐Laser ☐ Feux de bengale ☐ Echafaudages ☐ Appareils motorisés ☐ Appareil électriques ☐Chapiteau/Tonnelle dimensions : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Capacité d’accueil Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐Bâtiment superficie : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Capacité d’accueil maximale Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Est-ce que les pompiers ont été consultés ? Si oui, spécifiez les mesures préconisées et les mesures prises par les organisateurs
D1- Avis de la zone de secours : ☐Favorable ☐ Favorable conditionnel* ☐ Défavorable ☐ Non consulté ☐Demande rentrée le : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date. *Si l’avis est réputé favorable conditionnel, veuillez joindre l’avis de la zone de secours
Dispositif envisagé pour la prévention incendie :
☐Accès aisé au site pour les secours ☐ Borne/bouche incendie<100m ☐ Extincteurs ☐ Plan d’implantation (joindre en annexe) ☐ Autres, à préciser (joindre en annexe) ☐ EPI (équipier de 1ère intervention) Nom + N° GSM :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Nom + N° GSM : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
D2- Demande d’analyse de risque relative à l’aide médicale urgente :
☐Non effectuée ☐ Demandée et rentrée le : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
Dispositif envisagé pour les secours :
☐ Une antenne (2 secouristes) ☐ Une ambulance (2 secouristes) ☐ Un poste de secours (lieu d’accueil + 2 secouristes) ☐ Présence de secouristes. Si oui, nombre : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. ☐ Présence DEA ☐ Pas de dispositif

Ordre public, tranquillité et nuisances

Sécurité/Encadrement proposé par l’organisateur
☐Entreprise de sécurité agréés	☐Bénévoles	☐Steward - signaleurs
☐ Autres (employés, …) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nombre - Précisez	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Dénomination	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Responsable	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
N° d’agréation	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Signe(s) distinctif(s)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Le numéro d’agréation est disponible sur www.vigilis.be. Les bénévoles sont soumis à autorisation préalable de l’autorité administrative, demande à introduire via le formulaire « demande de sécurité bénévole » sur le site web de la police locale.
Riverains avisés ? Comment ?	☐Oui ☐Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Risque de nuisances sonores ? Si oui, quelles mesures prises pour les limiter ?	☐Oui ☐Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Présence policière sollicitée Motivez et précisez	☐Oui ☐Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Documents à joindre (si nécessaire)

☐Programme	☐Plan d’installation et tracé du parcours
☐Timing construction et rangement	☐Plan et/ou procédure d’évacuation
☐Demande d’arrêté de police	☐Règlement d’ordre intérieur
☐Copie du contrat d’assurance	☐Analyse des risques
☐Avis de la zone de secours
☐Copie contrat avec la société de sécurité et/ou formulaire bénévoles

Engagement

Je soussigné(e) Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte., m’engage à répondre positivement à toutes demandes d’informations complémentaires qui me seraient adressées et à participer à toutes réunions de coordination qui seraient organisées par l’autorité administrative et/ou la planification d’urgence zonale. Je certifie avoir pris connaissance du règlement général de police et me conformer aux dispositions y relatives ainsi qu’aux conditions et limitations qui me seraient éventuellement imposées. Date et signature : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

Cadre réservé à l’autorité

Cadre réservé à l’autorité administrative Accord de principe du Bourgmestre sous réserve de l’obtention définitive et du respect des conditions éventuelles qui seraient mentionnées Publicité autorisée : ☐Oui ☐Non Date et signature du Bourgmestre ou son délégué